国への登録事項

登録日	2013年11月11日	登録番号	大分県（H25）第009号
更新日	2014年11月27日

１．サービス付き高齢者向け住宅の名称及び所在地

住宅の名称	(ふりがな) さーびすつきこうれいしゃむけじゅうたくまるさんぐろりあほーむ サービス付き高齢者向け住宅丸三グロリアホーム
所在地	大分県宇佐市大字芝原145・146・147
利用交通手段	電　車： 線 駅から その他： 宇佐市役所より車で約5分
住宅に関する権原	所有権	期間
施設に関する権原	所有権	期間
敷地に関する権原	所有権	期間

問合せ先	株式会社丸三燃料　代表取締役　三宮洋平 電話番号： 0979-22-2588
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２．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者

法人・個人の別		法人
商号、名称又は氏名		株式会社丸三燃料　代表取締役　三宮洋平
住所		〒871-0011 大分県中津市大字下池永840-2 電話番号： 0979-22-2588
法人の役員		代表取締役：三宮洋平（さんのみやようへい） 代表取締役：西野　誠（にしのまこと） 代表取締役：西野　美智代（にしのみちよ）
法定代理人	氏名
	住所
法人の役員

３．サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者の事務所

事務所の名称	サービス付き高齢者向け住宅丸三グロリアホーム
事務所の所在地	〒879-0457 大分県宇佐市大字芝原145・146・147 電話番号： 0979-22-2588

４．サービス付き高齢者向け住宅の戸数、規模並びに構造及び設備

住宅戸数	32 戸	居住部分の規模(専用面積)	19.11㎡
共同利用設備	あり	構造	木造平屋 造
階数	1 階建	竣工の年月	2014年11月30日
加齢対応構造等	登録基準に適合している／緊急通報装置を備えている

４－１．専用部分の規模並びに構造及び設備等

住棟番号	専用部分 の床面積 (㎡)	構造及び設備						住戸数 (戸)	住戸番号	月額家賃 (概算額) (円)	間取り
		完 備 ※	便 所	洗 面	浴 室	台 所	収 納
花みずき	19.11	×	○	○	×	×	○	15	1～18号（4・9・14号は除く）	45000	1R
さくら	19.11	×	○	○	×	×	○	13	1～16号（4・9・14号は除く）	45000	1R
春一番	19.11	×	○	○	×	×	○	4	1～5号（4号は除く）	50000	1R

※構造及び設備の「完備」とは、各戸に便所・洗面・浴室・台所・収納の全てを備えていることを表します。

４－２．共同利用設備等

設備等	設備箇所数	合計床面積 (㎡)	整備箇所	想定利用戸数 （戸）	備考
浴室	2	9.30	平面図　南側の棟の西側中央、奥	32
食堂	1	121.03	平面図　玄関ﾎｰﾙ入って南西の方角	32
談話コーナー	1	14.88	平面図　玄関ホールの正面（西側）	32
キッチンコーナー	1	4.77	平面図　食堂の北隣り	32
トイレ	2	9.24	平面図　談話ｺｰﾅｰの南隣り	32
脱衣室・洗濯室	2	26.53	平面図　南側の棟の西側中央、浴室の前	32
ラウンジ	1	8.47	平面図　北側の棟の西側中央	32

５．サービス付き高齢者向け住宅の入居契約、入居者資格及び入居開始時期

入居契約の別	賃貸借契約	終身賃貸事業者の 事業の認可	認可を受けていない
入居者の資格	次の①または②に該当するものである ①単身高齢者世帯 ②高齢者＋同居者（配偶者/60歳以上の親族/要介護・要支援認定を受けている60歳未満の親族/特別な理由により同居させる必要があると知事等が認める者） （「高齢者」とは、60歳以上の者または要介護・要支援認定を受けている60歳未満の者をいう。）
入居開始時期 (入居開始前の場合)	2015年01月06日
備考欄

６．サービス付き高齢者向け住宅において提供される高齢者生活支援サービス及び入居者から受領する金銭

高齢者生活支援 サービス	サービスの種類	住宅における提供				併設施設における提供の有無	連携・協力事業所における提供の有無
		提供形態 ※1	提供の対価(概算・月額) ※2		詳細
	状況把握・生活相談	自ら	約 25,000 円		下記6-1参照	－	－
	食事の提供	自ら	約 45,000 円		下記6-2参照
	入浴等の介護	自ら	約 3,000 円		下記6-3参照
	調理等の家事	自ら	約 3,000 円		下記6-4参照
	健康の維持増進	自ら	約 3,000 円		下記6-5参照
	その他	提供しない	約 円
家賃の概算額		約 45,000 円 ～ 約 50,000 円
共益費の概算額		約 0 円
敷金の概算額		約 90,000 円 ～ 約 100,000 円		家賃の 2.0 月分
家賃・共益費・敷金に関する特記事項
前払金 ※3	前払金の有無	なし
	前払金の支払い方式 ※4
	家賃等の前払金の概算額	約 円
	前払金を支払った場合の月々の家賃概算額	約 円
	家賃等の前払金の算定の基礎	家賃：
		サービス提供の対価：
	返還額の算定方法
	前払金の保全措置の内容
特定施設入居者生活介護事業者		指定を受ける予定はない

※1　「提供形態」欄は、サービス付き高齢者向け住宅事業を行う者がどのようにサービスを提供しているか記載されています。「提供しない」と記載されていても、連携、協力業者がサービスを提供している場合がございます。

※2　「提供の対価（概算・月額）」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

※3　前払金とは、契約期間中の家賃等の全部又は一部を、入居時に一括して支払うものをいいます。

※4　入居に際して、前払金の支払いが必須となるのか、希望に応じて前払方式または月払方式を選択できるのかが記載されています。

６－１．状況把握及び生活相談サービスの内容

提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
常駐する場所		事務室
サービスを提供する ために常駐する者		居宅介護サービス事業者の職員 ホームヘルパー２級以上の資格を有する者	職種	資格名称	人数
			介護職員	介護職員初任者	4 人
					人
					人
					人
					人
提供方法	提供日	365日対応
	提供時間	24時間常駐
	日中体制	08 時 30 分 ～ 17 時 30 分	人員 2 人	夜間 1 人
緊急通報サービスの内容	通報方法	ナースコール
	通報先	事務室	通報先から住宅までの到着予定時間		1 分
サービス提供の対価（概算額）	月額 ※	約 25,000 円	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考		状況把握・生活相談・緊急時対応・窓口相談のサービスの対価を「基本サービス」として、入居者全員から徴収致します。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－２．食事の提供サービスの内容

提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
食事提供を行う場所		食堂
提供方法	提供日	365日対応
	内容	3食
	調理等	厨房で調理
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	約 45,000 円	内訳	朝食 350 円
				昼食 600 円
				夕食 550 円
	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考		ご入居者様の状態に応じた食事メニューを、栄養士と共に厨房スタッフが手作りで提供致します。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－３．入浴、排せつ、食事等の介護サービスの内容

提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
	内容	入浴介護 ／ 排せつ介護 ／ 食事介護
サービス提供の対価 (概算額)	月額	約 3,000 円	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考		介護保険適用の場合は規定料金となります。 介護保険適用外のサービス費は基本30分750円となります。 上記金額は入浴・排泄・食事介護のいずれかを月4回利用した場合の想定金額です。

６－４．調理、洗濯、清掃等の家事サービスの内容

提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
	内容	洗濯 ／ 清掃
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	約 3,000 円	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考		介護保険適用の場合は規定料金となります。 介護保険適用外のサービス費は基本30分750円となります。 上記金額は洗濯・掃除のいずれかを月4回利用した場合の想定金額です。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

６－５．健康管理サービスの内容

提供形態		サービス付き高齢者向け住宅提供事業者が自ら提供する
提供方法	提供日	365日対応
	内容	健康相談 ／ 通院等の付き添い
サービス提供の対価 (概算額)	月額 ※	約 3,000 円	前払金	約 0 円
	前払金の算定方法
備考		希望されるご入居者様に対して、健康に関する相談をお受けします。また必要に応じて提携医療機関の情報提供を致します。 病院の付添い及び通院等の付添い等は30分当たり750円となります。 上記金額はいずれかを月4回利用した場合の想定金額です。

※　サービス提供の対価の「月額」欄は、月額で設定されていない場合は、30日間利用した場合の想定金額が記載されています。

７．サービス付き高齢者向け住宅の管理の方法等

管理の方式		自ら管理
委託する業務の内容
管理業務の委託先	商号、名称又は氏名	（ふりがな）
	住所	〒 電話番号：
修繕計画		計画策定の有無：　なし
		大規模修繕の実施予定：　 頃実施予定
		その他計画的な修繕予定：

８．サービス付き高齢者向け住宅と併設される高齢者居宅生活支援事業を行う施設

施設の名称	提供されるサービスの概要	事業所の番号	事業所の場所
訪問介護事業所　（名称未定）	身体介護・生活支援		同一の敷地内
居宅介護事業所　（名称未定）	ケアプラン作成・申請代行・相談援助業務		同一の敷地内
通所介護事業所　丸三グロリアデイサービス	レクレーション・機能訓練指導・口腔ケア		同一の敷地内

９．高齢者居宅生活支援事業を行う者との連携及び協力

事業所の名称	（ふりがな）うえだいいん 上田医院
事業所の住所	〒879-0453 大分県宇佐市大字上田489 電話番号： 0978-32-0405
連携又は協力の内容	内科に関する往診

事業所の名称	（ふりがな）さとうだいいちびょういん 佐藤第一病院
事業所の住所	〒879-0454 大分県宇佐市法鏡寺77-1 電話番号： 0978-34-9320
連携又は協力の内容	緊急時の緊急車両の受れ可

事業所の名称	（ふりがな）おのないかびょういん 小野内科病院
事業所の住所	〒879-0231 大分県宇佐市南敷田705-1 電話番号： 0978-33-2180
連携又は協力の内容	健康相談　入院受入可

１０．登録の申請が基本方針(及び高齢者居住安定確保計画)に照らして適切なものである旨

基本方針及び県の高齢者居住安定確保計画に沿って適切に運営致します。